PALVELUSUUNNITELMA
ASIAKKAAN TIEDOT:
Asiakkaan nimi .........:
Lähiosoite .............:
Postinumero.............: Postitoimipaikka:
Puhelin ................:
Sähköposti .............:
Syntymäaika ............:
Lähiomainen / -omaiset..:
Puhelin ................:
Sähköposti .............:
PALVELUNTUOTTAJAN TIEDOT:
Palveluntuottajan nimi .:
Puhelin ................:
Sähköposti .............:
Y-tunnus ...............:
ASIAKKAAN KUVAUS JOKAPÄIVÄISEN TOIMINTAKYKYNSÄ HAITASTA JA ALENTUMISESTA
( miksi tarvitsee apua, jotta tulisi toimeen kodissaan jokapäiväisessä elämässään?)


PALVELUN TARVE, JOTTA ASIAKKAAN JOKAPÄIVÄINEN ELÄMÄ SUJUU
( mihin jokapäiväisen henkilökohtaisen elämänsä asioihin tarvitsee apua ?)


PALVELUIDEN TAVOITTEET
( mitä vaikutuksia suunnitelluilla palveluilla tulee olla ?)



ASIAKKAAN (JA OMAISTEN) KANSSA SOVITUT TOIMENPITEET
( mitä palveluja, milloin ja kuinka paljon ? )


PAIKKA JA PÄIVÄYS

ALLEKIRJOITUKSET JA NIMEN SELVENNYS